Grundorsaksanalys för privatflygare

Höjd flygsäkerhet genom grundorsaksanalys

Genom att analysera händelserapporterna som kommer in till Transportstyrelsen kan vi höja flygsäkerheten genom att ta reda på varför en viss händelse inträffade. Vet vi grundorsaken kan vi sprida kunskap till andra privatpiloter om vad som behöver göras för att inte fler ska hamna i samma, potentiellt farliga, situation.

Missar man grundorsaken inträffar det kanske igen

Syftet med en grundorsaksanalys är att finna den grundläggande anledningen till avvikelsen, det så kallade systemfelet. Åtgärdar man ett fel utan att verkligen analysera om det man åtgärdar inbegriper grundorsaken, är risken stor att felet uppstår igen.

Vi behöver din hjälp!

Det är du som befälhavare som sitter inne med insikten om vad som hände när något går galet i samband med din flygning. Därför är det viktigt att du, när du skriver händelserapporten, även tänker igenom vad grundorsaken kan tänkas vara i just ditt fall. Dela dina insikter med oss, så kan vi gemensamt höja flygsäkerheten lite i taget!

5 Varför

Det finns en del olika metoder man kan använda när man gör en grundorsaksanalys. En enkel metod som passar för allmänflyget är ”5 Varför”. Att fråga sig varför något hände kan låta självklart. Men om man fortsätter att fråga varför det i sin tur hände, kan man gräva djupare och förhoppningsvis komma åt den grundläggande orsaken. Siffran 5 behöver inte alltid vara optimal, men man har funnit att det sällan behövs fler ’varför-led’ än så.

Exempel 1

Här har metoden använts när autopiloten av misstag kopplades ur vid flygning:

1. Varför kopplade autopiloten ur?
   Därför att jag tryckte på fel knapp.
2. Varför tryckte jag på fel knapp?
   Därför att jag inte är van vid detta flygplan.
3. Varför är jag inte van vid detta flygplan?
   Därför att jag inte har tillräcklig flygträning sedan inflygning på nytt flygplan.
4. Varför har jag inte tillräcklig flygträning sedan inflygning på nytt flygplan?
   Därför att det gått lång tid mellan flygningarna.
5. Varför har det gått lång tid mellan flygningarna?
   Därför att jag har varit dålig på att ta initiativ till träning, vilket har lett till att flygträning inte har genomförts i tillräcklig grad.

Korrigerande åtgärd: Genomföra procedurträning i flygmaskinen – ’torrflyga’ - i den omfattning som behövs för att bli helt säker på vilka knappar som gör vad. Därefter flygträna i tillräcklig omfattning för att upprätthålla erforderlig kompetens.

Exempel 2

Här är ett mindre bra exempel på när metoden används för samma händelse:

1. Varför kopplade autopiloten ur?
   Därför att jag tryckte på fel knapp.
2. Varför tryckte jag på fel knapp?
   Därför att jag inte är van vid detta flygplan.
3. Varför är jag inte van vid detta flygplan?
   Därför att jag inte fick tillräcklig flygträning vid inflygning på nytt flygplan.
4. Varför fick jag inte tillräcklig flygträning vid inflygning på nytt flygplan?
   Därför att jag hade en flyglärare som var okunnig om Human Factors och därför inte påtalade vikten av fortsatt egen träning.
5. Varför var flygläraren okunnig om Human Factors och därför inte påtalade vikten av fortsatt egen träning?
   Därför att flyglärarutbildningen är för dålig.

Korrigerande åtgärd: Skriva till Transportstyrelsen och påtala vikten av att flyglärarna borde få mer utbildning om Human Factors.

Som du kan se av det sista exemplet ovan, där piloten skyller på yttre omständigheter istället för att inse sitt eget ansvar för att bibehålla flygtrimmen, är det lätt att hamna fel när man använder sig av den här metoden. Och kom ihåg: skriv hellre en rapport för mycket än en för lite!