Diabetes mellitus

Hypoglykemi, allvarlig hypoglykemi och återkommande hypoglykemi

Hypoglykemi är ett tillstånd med för lågt blodsocker vilket innebär att cellerna inte får tillräckligt med energi. Tillståndet orsakas av behandlingen med blodsockersänkande läkemedel såsom insulin och vissa tabletter. Diabetessjukdomen i sig ger ingen hypoglykemi. Om blodsockernivån sjunker för lågt kan personen drabbas av medvetslöshet. Hypoglykemi är ett tillstånd som kan påverka en persons förmåga att framföra ett fordon och kan därför innebära en trafiksäkerhetsrisk.

Vanliga symptom på hypoglykemi är

• svettningar,
• darrningar och hjärtklappning,
• sänkt uppmärksamhet,
• sluddrigt tal,
• förvirring och minnesstörning,
• irritabilitet och
• aggression.

Allvarlig hypoglykemi innebär att personen själv inte har förmåga att åtgärda hypoglykemin, utan behöver hjälp från någon annan person. Det kan vara hjälp från till exempel en anhörig eller en hälso- och sjukvårdspersonal. Det väsentliga är inte vem som har hjälpt personen, utan det faktum att personen själv inte har kunnat hantera den allvarliga hypoglykemin. Det handlar alltså om att en person behöver aktiv hjälp av en annan person för att inta kolhydrater, spruta glukagon eller vidta andra insatser för att häva den allvarliga hypoglykemin.

Återkommande allvarlig hypoglykemi innebär att personen får två eller fler allvarliga hypoglykemier under en period om tolv månader.

Hyperglykemi

Transportstyrelsen har fått frågor om hyperglykemi och att det inte regleras i föreskrifterna. Hyperglykemi är ett tillstånd med för högt blodsocker. På lång sikt kan högt blodsocker leda till skador på blodkärlen som i sin tur kan leda till hjärt- och kärlsjukdomar eller skador på organ som är känsliga för dålig blodförsörjning (exempelvis njurar och näthinnor). Huvudsakligen ger högt blodsocker skador som kan ge komplikationer på långt sikt och inte akuta tillstånd. Därför utgör tillståndet inte samma trafiksäkerhetsrisk som hypoglykemi. Det finns få studier vad gäller hyperglykemi och trafiksäkerhet. I artikeln Diabetes och driving¹ framgår att signifikant hyperglykemi kan orsaka nedsatt kognitiv-, motorisk- och perceptuell förmåga, men att det endast finns en studie som tyder på att extrem hyperglykemi kan påverka en säker körning. Författarna skriver i artikeln att "ansträngningar att likställa hyperglykemi med försämrad körning är för närvarande inte vetenskapligt motiverade".

Hyperglykemi utgör alltså inte hinder för körkort enligt kraven om diabetes. Däremot kan läkaren göra en bedömning utifrån vad som sägs i 1 kap. 4 § medicinföreskrifterna, om man bedömer att tillståndet ändå innebär en trafiksäkerhetsrisk. Se även kompletterande upplysningar till 1 kap. 4 §.

¹American Diabetes Association, “Diabetes and Driving,” Diabetes Care, vol. 35, pp 81-86, 2012

Paragrafen är en så kallad upplysningsparagraf som syftar till att uppmärksamma att det finns flera följdsjukdomar och komplikationer till sjukdomen diabetes som kan påverka förmågan att framföra ett fordon. Risken för följdsjukdomar ökar ju längre tid som personen har haft sjukdomen. Det kan exempelvis vara påverkan på hjärta och kärl (till exempel hjärtinfarkt eller stroke), påverkan på synfunktionerna (diabetesretinopati) eller kognitiv påverkan till följd av upprepade allvarliga hypoglykemier. Om det föreligger komplikationer är det därför viktigt att läkaren även bedömer om personen uppfyller föreskrifternas krav i dessa delar.  Det betyder att läkaren även måste beakta andra kapitel i föreskrifterna vid sin bedömning.

Vidare utredning vid medicinering

Att ha sjukdomen diabetes utgör inte något direkt hinder för att inneha körkort för lägre behörigheter (moped, motorcykel eller bil) eller traktorkort. För att säkerställa att innehav kan medges när en person har medicinsk behandling (tablett-, insulin- eller andra injektionsläkemedel) för sin sjukdom, behöver en utredning göras. I dessa fall krävs ett läkarintyg. Se vidare i avsnitt 6.5 om vad läkarintyget behöver innehålla.

Villkor om att lämna läkarintyg

Om personen inte har någon medicinering för sjukdomen, till exempel vid kostbehandling eller annan livsstilsbehandling, behöver personen inte följas med villkor om läkarintyg. Om personen har medicinering för sjukdomen och det kommer till myndighetens kännedom, kommer villkor om läkarintyg beslutas enligt de intervall som framgår av 11 §. Det kan till exempel vara vid en ansökan om körkortstillstånd där personen måste uppge om han/hon har diabetes och vilken behandling personen har.

Kraven i 4 § reglerar vad som gäller för personer som har medicinering som medför risk för hypoglykemi. Med begreppet ”medicinering som medför risk för hypoglykemi” avses i dessa föreskrifter läkemedel som medför en sådan risk. Detta oavsett hur länge personen har haft behandlingen eller hur väl den har fungerat i det enskilda fallet.

Innehav kan medges under vissa förutsättningar

Om personen har diabetes med medicinering som medför risk för hypoglykemi, kan innehav av lägre körkortsbehörigheter (moped, motorcykel eller bil) eller traktorkort beviljas under vissa förutsättningar. Personen ska:

• ha tillräcklig kontroll över sitt medicinska tillstånd avseende risken på hypoglykemi,
• förstå riskerna med hypoglykemi och vilka konsekvenser det kan ha på förmågan att köra till exempel bil,
• ha förmåga att känna varningstecken på hypoglykemi och kunna hantera tillståndet adekvat.

Medicinering som medför risk för hypoglykemi

Med medicinering som medför risk för hypoglykemi avses till exempel insulin, viss oral medicinering eller vissa andra injektionsläkemedel. När det gäller oral medicinering i tablettform handlar det om läkemedel som innehåller någon av substanserna sulfonylurea eller repaglinid.

Sulfonylurea finns till exempel i Glimepirid.

Repaglinid finns till exempel i:

• Repaglinid Actavis
• Repaglinid Accord
• Repaglinid Sandoz

När det gäller vissa injektionsläkemedel handlar det om preparat som även innehåller insulin, till exempel Xultophy. Det gäller alltså inte GLP-1-analog som inte är i kombination med insulin.

Kontroll över tillståndet – risken för hypoglykemi

Personen ska ha kontroll över sitt medicinska tillstånd avseende risken för hypoglykemi.

Med kontroll över sitt medicinska tillstånd avses hur personen hanterar sitt sjukdomstillstånd sett till helheten, till exempel behandlingsföljsamhet, att ha kontroll på sin mätare och hantera den som man ska. Det viktiga är att säkerställa att personen gör allt han/hon kan för att minimera risken för hypoglykemi och till exempel inte slarvar med medicinering och åtgärder om blodsockernivån är på väg att sjunka.

Med tillräcklig kontroll avses även att personen ska vara medveten om och förstå riskerna med hypoglykemi och vilka konsekvenser det kan ha på förmågan att framföra ett fordon. Det kan till exempel handla om längre reaktionstid, oförmåga att fatta adekvata beslut i en trafiksituation eller att drabbas av allvarlig hypoglykemi som kan leda till medvetslöshet.

Ett sätt för läkaren att bedöma om personen har tillräcklig kontroll över sitt medicinska tillstånd kan vara att analysera utskrifter från glukosmätaren, förslagsvis de tre senaste månaderna. Visar utskrifterna till exempel att personen ett flertal gånger har haft låga värden eller extremt låga värden (under 3 mmol/l) bör det vara rimligt att fråga sig varför och analysera hur personen har hanterat tillståndet. Det vill säga om det finns en förklaring till de låga värdena och hur personen har agerat för att höja dem. Om det inte finns någon godtagbar förklaring kanske det finns skäl att ifrågasätta om personen har tillräcklig kontroll.

Det kan vara svårt att bedöma om behandlingsföljsamhet finns eller inte om behandlingsregimen inte är fastställd ännu. Så kan det vara om personen nyligen fått sin insulinbehandling. Det kan i dessa fall vara rimligt för läkaren att beakta detta i bedömningen av om personen har tillräcklig kontroll över sitt medicinska tillstånd.

Förmåga att känna varningstecken på hypoglykemi

Personen ska ha förmåga att känna varningssignaler på hypoglykemi, det vill säga ha ”awareness”. Om personen inte har förmåga att känna varningstecken på hypoglykemi innebär det hinder för körkortsinnehav, oavsett behörighet. Det räcker inte med att personen har en sensor som larmar, personen måste själv kunna känna varningstecken innan det är för sent.

En del personer med diabetes har en nedsatt förmåga att känna varningssignaler på hypoglykemi. Förmåga att känna varningstecken på hypoglykemi innebär att personen själv känner när blodsockret sjunker och har blivit så lågt att man måste vidta åtgärder. När sjukdomen varat i många år (20–30 år) så utvecklar ungefär hälften av alla personer med diabetes en oförmåga att känna varningstecken på hypoglykemi. Det innebär då att personen inte själv kan känna när det är dags att vidta adekvata åtgärder för att inte hamna i hypoglykemiskt tillstånd eller till och med få en allvarlig hypoglykemi. Det medicinska begreppet för detta är på engelska impaired awareness of hypoglycaemia (IAH) eller unawareness. Vid IAH är förmågan att känna varningstecken på en hypoglykemi nedsatt eller saknas helt. Det är viktigt att vara medveten om att detta är ett tillstånd som kan utvecklas med tiden.

Det finns personer som aldrig upplevt en hypoglykemi och kanske av den anledningen inte har känt några varningstecken. Om så är fallet får intygsskrivande läkare bedöma om personen har en fysisk förmåga att känna varningstecknen om de skulle uppstå eller om personen har utvecklat så kallad unawareness (en oförmåga att känna varningstecken). Läkaren bör då bedöma detta utifrån de medicinska förhållandena i övrigt.

Hantera tillståndet adekvat

Om personen får varningssignaler om hypoglykemi, måste han eller hon kunna hantera detta adekvat. Man får inte ignorera signalerna, utan måste kontrollera blodsockret om varningstecken på hypoglykemi uppstår eller om en mätare indikerar hypoglykemi eller risk för hypoglykemi. Om blodsockernivån motsvarar hypoglykemi, behöver personen äta eller dricka något, vänta en stund och sedan kontrollera blodsockernivån igen. Detta är framför allt viktigt om varningstecken uppstår under körning. Då behöver personen stanna fordonet och vänta med att fortsätta köra tills blodsockernivån inte längre indikerar en hypoglykemi och symptomen har försvunnit.

Innehav kan beviljas under vissa förutsättningar

Det kan vara tillåtet att köra moped, motorcykel, bil eller traktor för en person som har haft återkommande allvarlig hypoglykemi, men då måste vissa förutsättningar vara uppfyllda:

• Hypoglykemierna får inte ha inträffat i vaket tillstånd.
• En läkare ska ha bedömt att det inte föreligger någon trafiksäkerhetsrisk.
• Sjukdomen ska regelbundet kontrolleras.

När återkommande allvarlig hypoglykemi inträffat i vaket tillstånd utgör det hinder för att köra ovanstående fordon till det har gått minst tre månader utan ytterligare episoder. Dessutom ska läkaren förstås även i dess fall bedömt att det inte föreligger någon trafiksäkerhetsrisk och sjukdomen ska regelbundet kontrolleras.

Läkares anmälningsskyldighet och alternativet med så kallat ”muntligt körförbud”

Som även nämnts ovan (se kompletterande upplysningar avsnitt 1.4) framgår av 10 kap. 5 § körkortslagen (1998:488) under vilka förutsättningar en läkare ska anmäla till Transportstyrelsen att en körkortshavare är medicinskt olämplig att ha körkort. Bedömningen av om en person är olämplig att inneha körkort görs utifrån kraven i föreskrifterna. Återkommande allvarlig hypoglykemi i vaket tillstånd utgör hinder för innehav och är därför ett sådant tillstånd som omfattas av skrivningen i körkortslagen. Eftersom tillståndet utgör hinder för innehav en kortare tid kan ett alternativ för läkaren i vissa fall (där denne finner det lämpligt) istället vara ett så kallat ”muntligt körförbud”. Av 10 kap. 5 § 1 st. 3 meningen framgår att anmälan inte behöver göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon.

Även återkommande allvarlig hypoglykemi som inträffar i annat tillstånd än vaket, kan omfattas av anmälningsskyldigheten i körkortslagen om läkaren bedömer att detta utgör en trafiksäkerhetsrisk och sjukdomstillståndet inte regelbundet kontrolleras.

Se vidare i avsnitt 1.4 om läkares anmälningsskyldighet och muntligt körförbud.

Körkortsutredning krävs

Att ha sjukdomen diabetes som behandlas med mediciner som inte medför risk för hypoglykemi, utgör inte något direkt hinder för att inneha körkort för högre körkortsbehörigheter (lastbil eller buss) eller taxiförarlegitimation. För att säkerställa att innehav kan medges behöver en utredning göras. Därför krävs ett läkarintyg.

Medicinering som medför risk för hypoglykemi

Se information under 4 § om vad som avses med medicinering som medför risk för hypoglykemi och för exempel på vilka läkemedels om avses.

Villkor om att lämna nya läkarintyg

Om personen inte har någon medicinering för sjukdomen, behöver personen inte följas med villkor om läkarintyg. Om personen har medicinering för sjukdomen och det kommer till myndighetens kännedom, kommer villkor om läkarintyg att beslutas enligt de intervall som framgår av 11 §. Det kan till exempel vara vid en ansökan om körkortstillstånd där personen måste uppge om han/hon har sjukdomen och vilken behandling personen har, eller vid förnyelse av högre behörigheter som sker vart femte år.

Innehav kan medges under vissa förutsättningar

Om personen har diabetes med medicinering som medför risk för hypoglykemi, kan innehav av högre behörigheter (lastbil eller buss) eller taxiförarlegitimation medges under vissa förutsättningar. Dessa förutsättningar anges i 4 § och i 8–10 §§.

Villkor om att lämna nya läkarintyg

Om personen har medicinering som medför risk för hypoglykemi och det kommer till myndighetens kännedom, kommer villkor om läkarintyg beslutas enligt de intervall som framgår av 11 §. Det kan till exempel vara vid en ansökan om körkortstillstånd där personen måste uppge om han/hon har sjukdomen och vilken behandling personen i sådant fall har, eller vid förnyelse av högre behörigheter som sker vart femte år.

Kontroller minst två gånger om dagen och i samband med körning

Att drabbas av hypoglykemi under körning är en stor trafiksäkerhetsrisk och det är därför viktigt att minimera risken för hypoglykemi. Vid innehav av högre körkortsbehörigheter (lastbil eller buss) eller taxiförarlegitimation ska personen därför regelbundet kontrollera sina blodsockervärden. Kontrollerna ska göras minst två gånger om dagen (även de dagar man inte kör) och i samband med körning. Begreppet i samband med körning avser kontroll av blodsockervärdena innan körningen påbörjas (alltså körning med fordonet som kräver högre behörigheter). Körningen i sig kan dock innehålla flera stopp och starter, kontroll av blodsockervärdena behöver då inte göras vid varje ny start. Däremot bör vid upprepad körning under ett arbetspass (med flera stopp och starter) eller vid en längre resa, kontroll dessutom genomföras med två-tre timmars mellanrum under en paus i körningen. Om personen arbetar som yrkesförare är det viktigt att säkerställa att han eller hon har förutsättningar för att kunna genomföra dessa kontroller även under sin arbetstid.

Personen bör genomföra kontrollerna med den metod som han eller hon är förtrogen med och använder i det dagliga livet. Det kan till exempel vara genom en vanlig blodsockermätare (stick i fingret) eller med hjälp av en sensorbaserad kontinuerlig glukosmätare.

Hinder för innehav under minst tolv månader

Om en person som har högre behörigheter (lastbil eller buss) eller taxiförarlegitimation får en allvarlig hypoglykemi, innebär det ett hinder för innehav av behörigheterna under minst tolv månader.

Då diabetes är en sjukdom som förändras med tiden och risken att drabbas av allvarlig hypoglykemi ökar ju längre personen har haft sjukdomen och sin behandling, är det viktigt att personen är införstådd med vilka regler som gäller och att körkortet i framtiden kan komma att återkallas under en viss tid. Det kan ha betydelse för val av utbildning eller yrke.

För innehav av körkort, oavsett vilken behörighet det handlar om, gäller att det inte får finnas några komplikationer som innebär att kraven i medicinföreskrifternas övriga kapitel inte är uppfyllda. I körkortsdirektivets bilaga III, punkt 10.3 anges att en av förutsättningarna för att innehav av högre behörigheter ska kunna medges vid diabetes med medicinering som medför risk för hypoglykemi är att ”det inte får föreligga några andra komplikationer till diabetes som sätter patientens förmåga att föra motorfordon ur spel”. Det är därför viktigt att denna förutsättning verkligen utreds och beaktas vid bedömning av om högre behörigheter eller taxiförarlegitimation ska kunna beviljas eller inte.

Nya läkarintyg minst vart 5:e eller vart 3:e år

Det är Transportstyrelsen som avgör med vilket intervall personen behöver komma in med läkarintyg till myndigheten. En bedömning görs i det individuella fallet, vilket betyder att intervallet kan skilja sig åt mellan olika individer. Det får dock inte gå längre än fem år för körkort med lägre behörigheter eller traktorkort och för högre behörigheter eller taxiförarlegitimation vid medicinering som inte medför risk för hypoglykemi. För högre behörigheter och taxiförarlegitimation gäller dock minst vart tredje år om personen har medicinering som medför risk för hypoglykemi.

Vid nyinsatt behandling med insulin för en person med till exempel typ 1-diabetes kan det ibland ta tid att ställa in rätt insulindos. Om behandling med läkemedels som medför risk för hypoglykemi har pågått i mindre än ett år när Transportstyrelsen får kännedom om att personen har diabetes, kan personen därför behöva komma in med ett läkarintyg redan efter ett år.