Grundorsaksanalys för privatflygare

Höjd flygsäkerhet genom grundorsaksanalys

Med hjälp av att analysera händelser kan vi höja flygsäkerheten genom att ta reda på varför en viss händelse inträffade. Vet vi grundorsaken kan kunskap spridas till andra privatpiloter om mitigerande åtgärder för att inte fler ska hamna i samma, potentiellt farliga, situation.

Missar man grundorsaken inträffar det kanske igen

Syftet med en grundorsaksanalys är att finna den grundläggande anledningen till avvikelsen, det så kallade systemfelet. Åtgärdar man ett fel utan att verkligen analysera om det man åtgärdar inbegriper grundorsaken, är risken stor att felet uppstår igen.

Vi behöver din hjälp!

Glöm inte bort att även rapportera din händelse till Transportstyrelsen. Det gäller även om någon annan redan har rapporterat, till exempel flygledningen.

Det är du som befälhavare som sitter inne med insikten om vad som hände när något går galet i samband med din flygning. Därför är det viktigt att du, när du skriver händelserapporten, även tänker igenom vad grundorsaken kan tänkas vara i just ditt fall. Dela dina insikter med oss, så kan vi gemensamt höja flygsäkerheten lite i taget!

5 Varför

Det finns en del olika metoder man kan använda när man gör en grundorsaksanalys. En enkel metod som passar för allmänflyget är ”5 Varför”. Att fråga sig varför något hände kan låta självklart. Men om man fortsätter att fråga varför det i sin tur hände, kan man gräva djupare och förhoppningsvis komma åt den grundläggande orsaken. Siffran 5 behöver inte alltid vara optimal, men man har funnit att det sällan behövs fler ’varför-led’ än så.

Exempel 1

Här har metoden använts när autopiloten av misstag kopplades ur vid flygning:

1. Varför kopplade autopiloten ur?
   Därför att jag tryckte på fel knapp.
2. Varför tryckte jag på fel knapp?
   Därför att jag inte är van vid detta flygplan.
3. Varför är jag inte van vid detta flygplan?
   Därför att jag inte har tillräcklig flygträning sedan inflygning på nytt flygplan.
4. Varför har jag inte tillräcklig flygträning sedan inflygning på nytt flygplan?
   Därför att det gått lång tid mellan flygningarna.
5. Varför har det gått lång tid mellan flygningarna?
   Därför att jag har varit dålig på att ta initiativ till träning, vilket har lett till att flygträning inte har genomförts i tillräcklig grad.

Korrigerande åtgärd: Genomföra procedurträning i flygmaskinen – ’torrflyga’ - i den omfattning som behövs för att bli helt säker på vilka knappar som gör vad. Därefter flygträna i tillräcklig omfattning för att upprätthålla erforderlig kompetens.

Exempel 2

Här är ett mindre bra exempel på när metoden används för samma händelse:

1. Varför kopplade autopiloten ur?
   Därför att jag tryckte på fel knapp.
2. Varför tryckte jag på fel knapp?
   Därför att jag inte är van vid detta flygplan.
3. Varför är jag inte van vid detta flygplan?
   Därför att jag inte fick tillräcklig flygträning vid inflygning på nytt flygplan.
4. Varför fick jag inte tillräcklig flygträning vid inflygning på nytt flygplan?
   Därför att jag hade en flyglärare som var okunnig om Human Factors och därför inte påtalade vikten av fortsatt egen träning.
5. Varför var flygläraren okunnig om Human Factors och därför inte påtalade vikten av fortsatt egen träning?
   Därför att flyglärarutbildningen är för dålig.

Korrigerande åtgärd: Skriva till Transportstyrelsen och påtala vikten av att flyglärarna borde få mer utbildning om Human Factors.

Som du kan se av det sista exemplet ovan, där piloten skyller på yttre omständigheter istället för att inse sitt eget ansvar för att bibehålla flygtrimmen, är det lätt att hamna fel när man använder sig av den här metoden. Och kom ihåg: skriv hellre en rapport för mycket än en för lite!

Flygsäkerhetsprogrammet

Vill du ha fler tips och råd hur du kan flyga säkrare?
Besök Flygsäkerhetsprogrammet!

Flygsäkerhetsprogrammet (f.d. H50P) är en informations- och utbildningsplattform för allmänflygpiloter, flygklubbar och dess medlemmar. Det kan användas som ett verktyg för att på ett visuellt och pedagogiskt sätt utbilda och sprida flygsäkerhetsinformation. Flygsäkerhetsprogrammet består idag av 32 kompendier om olika flygsäkerhetsområden inom allmänflyget.

Varje artikel kan även laddas ned som pdf med knappen längst ner i artikeln för att sparas lokalt eller skriva ut.

Gå till Flygsäkerhetsprogrammet