Blanketten gäller för dig som utför en eller flera av följande arbetsuppgifter: förare av tåg, förare vid spärrfärd eller förare vid växling i huvudspår enligt Transportstyrelsens föreskrifter om hälsokrav m.m. för lokförare (TSFS 2011:61, ändrade genom TSFS 2013:52). Läkarutlåtandet ska alltid lämnas till föraren.
Endast du som är läkare med särskilt tillstånd från Transportstyrelsen får utfärda ett utlåtande. Blanketten skickas av föraren till Transportstyrelsen.
Läkarutlåtandet kan användas bl.a. i följande situationer:
- inledande undersökning (10 §, vid ansökan om förarbevis) Läkarutlåtandet tillsammans med övriga ansökningshandlingar skickas till Transportstyrelsen
- regelbunden hälsokontroll (13 §) Läkarutlåtandet ska då skickas till Transportstyrelsen
- ansökan om särskild bedömning (4 §) om föraren inte uppfyller de medicinska hälsokraven i 3 § tredje stycket i TSFS 2011:61, ändrade genom TSFS 2013:52 och föraren hos Transportstyrelsen ansöker om en särskild bedömning av lämplighet att framföra järnvägsfordon
Läkarutlåtandet, ansökningsblankett och övriga handlingar ska då skickas till Transportstyrelsen.
Blanketten delges arbetsgivaren vid:
- bedömning efter tillbud/olycka (jfr 14 § TSFS 2011:61, ändrade genom TSFS 2013:52). Läkarutlåtandet ska då delges arbetsgivaren
- bedömning efter frånvaro mer än 30 dagar/upprepad korttidsfrånvaro (jfr 14 § TSFS 2011:61, ändrade genom TSFS 2013:52). Läkarutlåtandet ska då delges arbetsgivaren
- annan orsak Läkarutlåtandet ska då delges arbetsgivaren.