Provtagningar vid läkarintyg

Här kan du som jobbar inom vården läsa om alkoholmarkörerna PEth och CDT samt de provtagning av hår som används för att styrka drogfrihet.

Hårprover för att styrka drogfrihet 

För den som ska styrka drogfrihet är hårprov ett alternativ i de medicinska föreskrifterna om medicinsk lämplighet att inneha körkort (TSFS 2010:125, senast ändrade genom 2013:2) och i föreskrifterna om innehav av körkort med villkor om alkolås (TSFS 2011:71, senast ändrade genom 2014:74). Det gäller både vid uppföljning efter rattfylleri och vid diagnosticerat missbruk eller beroende samt vid villkor om alkolås efter rattfylleri.

Hårprovet ger en ”loggbok” av allt drogbruk de senaste tre månaderna. Enligt provtagningsanvisningar ska minst tre cm hår tas från bakhuvudet. Ett hårprov motsvarar två sedvanliga urinprover under samma tid.

Specificiteten är hög och påvisar de substanser som intagits. Kostnaden är något högre än för motsvarande urinprover men möjligheten att påvisa drogbruk är större med hårprov än vid s.k. oannonserad provtagning. Dessutom krävs vid provtagning med urinprover en övervakning så att manipulation inte sker varför många föredrar detta mindre ingrepp med hårprov.

PEth för att styrka nykterhet gällande alkohol 

PEth (fosfatidyletanol) är ett samlingsnamn för en grupp fosfolipider som bildas från membranmolekylen fosfatidylkolin enbart i närvaro av etanol och är därmed en mycket specifik markör för intag av alkohol. Utan alkoholintag kan PEth inte påvisas.

PEth-bildningen efter alkoholintag är beroende på hur mycket man druckit med en individuell variation. Det är därför svårt att identifiera ett exakt gränsvärde som skiljer normalbruk, riskbruk och överkonsumtion från varandra. Däremot är PEth mycket användbart för att styrka helnykterhet.

PEth anges spegla alkoholintaget under de senaste veckorna till månaden. Även enstaka stora intag, motsvarande ett berusningsdrickande (blodalkoholhalt på ungefär 1 promille och däröver) kan dock ge en mätbar PEth-nivå. I en studie kunde PEth påvisas hos mer än hälften av alla personer som lämnar blod och kan därmed antas påvisa också ett mer reguljärt, ”kontrollerat” bruk av alkohol.

I körkortssammanhang och då det finns en alkoholrelaterad diagnos gäller det som sägs om nykterhet i allmänna rådet i 12 kap. 8 § i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125, senast ändrade genom TSFS 2013:2):

Allmänna råd Med nykterhet bör i dessa föreskrifter förstås - när det gäller alkohol, att biologiska markörer ligger inom referensområdet eller att det kan styrkas att de förhöjda värdena beror på annat än alkoholkonsumtion. Vidare gäller, oavsett om alkoholmarkörer inom referensområdet redovisas, att det inte föreligger andra uppgifter om onykterhet, t.ex. omhändertagande enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.,

När ovanstående formuleringar skrevs avsågs med biologiska markörer CDT, GT, ALAT, ASAT och MCV. De mer känsliga urinproverna EtG och EtS har ansetts vara för känsliga, liksom mätning av den direkta alkoholhalten i blodet. Kravet i körkortssammanhang är ju inte helnykterhet, även om det kan vara den enda framkomliga vägen till ”nykterhet” för den som har ett alkoholberoende.

Också PEth får bedömas vara ett alltför känsligt prov i körkortsärenden. Även om det sker en förhöjning av PEth till värden som speglar ”överkonsumtion” (se nedan), kan påvisat PEth inte på samma sätt som ett förhöjt CDT avspegla ett skadligt drickande. Varje förhöjning av CDT (HPLC) över 1,9 innebär en genomsnittlig konsumtion under de senaste veckorna eller månaderna som ligger 3–4 gånger så högt som den nivå som Folkhälsoinstitutet anger som riskabel.

Transportstyrelsens uppfattning är att två förhöjda CDT-värden inom ett år med åtminstone fem veckor mellan provtagningarna, avspeglar ett bruk av alkohol som är medicinskt skadligt och som inte är tillfälligt. Därmed kan diagnosen missbruk ställas grundat på enbart dessa laboratorievärden, även då andra mer kliniska hållpunkter för en diagnos saknas. Ett liknande resonemang kan däremot inte användas för PEth.

Nationell harmonisering av ny analysmetod med nya värden

Från den 16 september 2013 anges andra siffervärden för provet som nu heter ”PEth 16:0/18:1”. Ett värde på över 0,3 μmol/l av den nya beteckningen motsvarar ett värde på över 0,7 μmol/l i den äldre analysen. Detta värde anges nu som Överkonsumtion (omfattande, regelbundet intag). Resultat över detta nya ”övre referensvärde” kan ändå inte anses fastställa ett skadligt bruk i den betydelse som Transportstyrelsen lägger i begreppet.

Ett negativt resultat (<0,05 μmol /l PEth 16:0/18:1) tyder på ”Ingen eller endast låg, sporadisk alkoholkonsumtion”. Som ett gränsvärde för att indikera ett mer omfattande, regelbundet alkoholintag (”överkonsumtion”) anges 0,30 μmol /l.

CDT-prov för att styrka nykterhet gällande alkohol

CDT (kolhydratfattigt transferrin) utgör tillsammans med GT obligatoriska alkoholmarkörer för att verifiera nykterhet Det görs många försök att bortförklara ett förhöjt värde på CDT.

Stor alkoholkonsumtion ger förhöjt CDT-värde

Ett förhöjt CDT-värde orsakas i princip endast av alkohol. För att höja värdet över referensvärdet (1,9 %) krävs en tämligen stor alkoholkonsumtion. Det behövs ett alkoholintag på genomsnittligt minst 450 g ren alkohol/vecka eller motsvarande 50–80 g ren alkohol/ dag under de senaste 1–4 veckorna före provtagningen. Den alkoholmängd som motsvarar 50–80 g ren alkohol dagligen finns till exempel i 1 hel flaska vin eller 3–4 burkar starköl. Endast helgdrickande ger inte ett förhöjt CDT-värde.

Mängden alkohol som krävs för att få ett förhöjt CDT-värde kan jämföras med Folkhälsoinstitutets nivå för riskbruk av alkohol, där en man kan dricka 14 standardglas/vecka (168 g alkohol) och en kvinna 9 standardglas/vecka (108 g alkohol) innan intaget benämns som ett riskbruk. För ett CDT-värde över referensvärdet är alkoholkonsumtionen alltså för män 2,7 gånger respektive för kvinnor 4,2 gånger högre än riskbruksnivån.

Genetisk faktor orsakar konstant höga eller låga CDT-värden i sällsynta fall

Det finns dock ett undantag från att det endast är alkohol som orsakar en CDT-stegring. I sällsynta fall, dvs. mindre än hos någon procent av populationen, finns en genetisk faktor som orsakar konstant höga eller låga CDT-värden. Men observera att CDT-värdet i dessa få fall ligger på en jämn nivå över tid. Om CDT-värdet varierar från en provtagning till en annan, är det inte en genetisk faktor som orsakar de förhöjda värdena.

Läkemedel påverkar inte

Det är även värt att nämna att läkemedel, enligt dagens kännedom, inte påverkar CDT-värdet. Vid användning av läkemedel som kan påverka leverfunktionen, till exempel Methotrexate, kan en stegring av såväl ASAT som ALAT och GT noteras som ett tecken på organisk skada i levern eller påverkan på leverfunktionen. CDT-värdet reagerar inte på organskada i levern eller försämring av leverfunktionen och förblir därför opåverkat. CDT motsvarar i stället effekten av nedbrytning av alkohol i blodet och anger fördelningen mellan olika former av glykoproteinet transferrin.

Vid regelbundet hög alkoholkonsumtion påverkas fördelningen av transferrin, och de former som har ett lågt kolhydratinnehåll (CDT) ökar i andel. En förändring i fördelningen mellan de olika transferrinformerna ses vanligen inte förrän efter några veckors hög konsumtion. Det tar även minst ett par veckor med alkoholfrihet eller låg konsumtion för att ett förhöjt CDT-värde ska sjunka till normala nivåer.

Skadligt bruk av alkohol

Om man kan påvisa fler än ett förhöjt CDT-värde med ett provtagningsintervall på minst 2 veckor men inom en 12-månadersperiod, är det enligt Transportstyrelsens mening ett bruk som inte är tillfälligt utan som från medicinsk synpunkt är skadligt, dvs. ett missbruk enligt definitionen i 12 kap. 3 § i de medicinska föreskrifterna.

Läs också ”Kan PEth ersätta CDT?”